Due misurazioni dal medico di famiglia, entrambe sopra 150/95. Oppure una minima a 95 con la massima nella norma. Le hanno prescritto la prima pastiglia per la pressione, o Le hanno detto di aggiungerne una seconda, magari dentro la stessa compressa. Da qui parte la ricerca dei farmaci per la pressione alta, quasi sempre con la stessa domanda: qual è il migliore?

L’ipertensione non dà sintomi, e secondo l’Istituto Superiore di Sanità l’unico modo per sapere se si è ipertesi è misurare la pressione. Una pastiglia migliore di tutte non esiste. La linea guida europea del 2024, che la Società Italiana di Medicina Generale indica come il riferimento ragionevole per l’Italia, mette in prima fila quattro classi di farmaci, e la maggior parte delle persone finisce per prenderne due, sempre più spesso riunite in una sola compressa.

In sintesi

  • Si parla di ipertensione da 140/90 in ambulatorio, e basta anche solo una minima di 90 o più; a casa la soglia è 135/85.
  • Le classi di prima scelta sono ACE-inibitori, sartani, calcioantagonisti e diuretici tiazidici; i beta-bloccanti si aggiungono soprattutto quando c’è anche una malattia di cuore.
  • Spesso si parte con due farmaci, e quando si può in un’unica compressa.
  • L’effetto si valuta dopo alcune settimane, non dopo i primi giorni.
  • Un ACE-inibitore e un sartano non si prendono mai insieme.

Quando la pressione è “alta”, e conta anche solo la minima?

Ha 135 di massima e 95 di minima e si chiede se una pressione minima alta, da sola, voglia dire qualcosa. Sì. La linea guida europea del 2024 distingue tre fasce, sui valori misurati in ambulatorio (tabella riportata dalla SIMG): normale sotto 120 di massima e sotto 70 di minima; pressione elevata tra 120 e 139 di massima e tra 70 e 89 di minima; ipertensione con una massima di 140 o più, oppure una minima di 90 o più. Basta uno dei due valori: una minima stabilmente a 90 o più è ipertensione anche con la massima nella norma.

La minima è la pressione tra due battiti, mentre il cuore si rilassa. A casa le soglie sono più basse: secondo la guida per i pazienti della Società Europea di Cardiologia, una media di 135/85 o più indica ipertensione.

Con l’ipertensione confermata i farmaci si iniziano subito, insieme alle modifiche dello stile di vita. Con una pressione solo elevata ma un rischio cardiovascolare alto si parte se, dopo 3 mesi di sole modifiche, i valori restano a 130/80 o più.

L’obiettivo della terapia è 120-129 di massima e 70-79 di minima, purché i farmaci siano tollerati. Diventa più permissivo con la fragilità, un’aspettativa di vita sotto i 3 anni, un’età oltre gli 84 anni o un’ipotensione ortostatica sintomatica, cioè giramenti di testa quando ci si alza in piedi.

Per abbassare la pressione lo stile di vita conta anche quando si prendono le pastiglie: meno di 5 g di sale al giorno, 150 minuti a settimana di attività moderata, un peso adeguato, niente fumo e poco alcol. Ridurre il sale di circa 5 g al giorno può abbassare la pressione di circa 5 mmHg.

Quali sono i farmaci per la pressione alta?

Il medico Le ha nominato una classe e vorrebbe capire perché proprio quella. Diuretici, calcioantagonisti, ACE-inibitori e sartani sono i farmaci di prima scelta per iniziare la terapia, perché hanno prove solide sia di riduzione della pressione sia di prevenzione degli eventi cardiovascolari.

ACE-inibitori. Ramipril, enalapril, perindopril. L’effetto da conoscere è la tosse: secca, non produttiva, persistente, e passa quando il farmaco viene sospeso. Con il ramipril è classificata come comune, con l’enalapril come molto comune. Più raro e più serio è l’angioedema, il gonfiore di viso, labbra, lingua o gola, a volte con difficoltà a respirare: il farmaco va sospeso e serve aiuto urgente. Il potassio può salire, soprattutto con una malattia renale, dopo i 70 anni, con un diabete non controllato o con sali di potassio.

Sartani. Losartan, olmesartan, azilsartan. La scheda tecnica del losartan lo indica nello scompenso cardiaco quando un ACE-inibitore non è adatto, «specialmente tosse», e negli studi sullo scompenso ha dato meno tosse del captopril. Si prende con o senza cibo, come l’olmesartan. L’olmesartan, in casi molto rari e dopo mesi o anni, può dare una diarrea cronica con un calo di peso importante, e allora si sospende e non si riprende. Un ACE-inibitore e un sartano non si associano: il doppio blocco del sistema renina-angiotensina aumenta il rischio di pressione bassa, potassio alto e danno renale, fino all’insufficienza renale acuta.

Calcioantagonisti. Amlodipina, nifedipina. Con l’amlodipina il gonfiore alle caviglie è comune e l’edema molto comune. Pompelmo e succo di pompelmo sono sconsigliati, perché possono aumentarne l’effetto; una dose al giorno agisce ancora dopo 24 ore.

Diuretici tiazidici e simili. Clortalidone, idroclorotiazide, indapamide. Il clortalidone si prende in una dose unica, preferibilmente al mattino durante la colazione. Questi diuretici possono abbassare potassio, magnesio e sodio e alzare l’acido urico, anche se gli attacchi di gotta nell’uso prolungato sono rari; il potassio si controlla all’inizio, dopo 3-4 settimane e poi ogni 4-6 mesi. Per l’idroclorotiazide due studi sui registri danesi hanno trovato un rischio più alto di tumori della pelle non melanoma con le dosi cumulative maggiori: controlli la pelle con regolarità, segnali subito le lesioni nuove e si protegga dal sole e dai raggi UV.

Beta-bloccanti. Nebivololo, metoprololo. Si aggiungono spesso agli altri farmaci e si usano di più quando c’è anche una malattia di cuore. Il nebivololo si prende preferibilmente sempre alla stessa ora, anche ai pasti, e non si sospende di colpo: nella cardiopatia ischemica la riduzione dura 1-2 settimane. È controindicato con una storia di asma o broncospasmo e con alcuni blocchi della conduzione cardiaca. Anche il metoprololo si sospende in modo graduale, nella maggior parte dei casi in 14 giorni.

ClasseEsempi su PillolarioQuando si sceglieCosa tenere d’occhio
ACE-inibitoriRamipril (Altace), enalapril (Vasotec), perindopril (Coversyl)Prima scelta, da soli o in associazioneTosse secca persistente; gonfiore di viso, labbra o lingua (urgenza); potassio e reni
SartaniLosartan (Cozaar), olmesartan (Benicar)Prima scelta; alternativa se l’ACE-inibitore dà tossePotassio e reni; mai insieme a un ACE-inibitore
CalcioantagonistiAmlodipina (Norvasc), nifedipina (Adalat)Prima sceltaCaviglie gonfie; niente pompelmo con l’amlodipina
Diuretici tiazidici e similiClortalidone (Hygroton), idroclorotiazide (Esidrix), indapamide (Lozol)Prima sceltaPotassio, sodio, acido urico; pelle e sole con l’idroclorotiazide
Beta-bloccantiNebivololo (Bystolic), metoprololo (Toprol)In associazione, soprattutto con una malattia di cuoreNon sospendere di colpo; asma
AntialdosteroniciSpironolattone (Aldactone), eplerenone (Inspra)Ipertensione resistente, in aggiuntaPotassio, soprattutto con ACE-inibitori o sartani

Perché spesso si prendono due farmaci in una sola compressa?

Due scatole sul comodino e due orari da ricordare. Per la maggior parte delle persone è raccomandata una combinazione di due o più farmaci, e la linea guida europea suggerisce di cominciare già con una duplice terapia. Un solo farmaco resta la scelta per chi ha una pressione solo elevata, per le persone fragili, per chi soffre di ipotensione ortostatica sintomatica e da 85 anni in su.

Sul sito della Società Europea di Cardiologia, un articolo sull’ipertensione resistente raccomanda la combinazione in una sola compressa per migliorare l’aderenza, ridurre gli effetti collaterali e aumentare l’efficacia. In catalogo trova tre associazioni: Hyzaar (Losartan + Idroclorotiazide), un sartano con un diuretico; Azor (Olmesartan + Amlodipina), da 20/5 mg, un sartano con un calcioantagonista; Edarbyclor (Azilsartan + Clortalidone), da 40/12,5 mg, un sartano con un diuretico simil-tiazidico.

Disegno a linea continua: due compresse rotonde a sinistra, una linea che le collega a un'unica compressa ovale a destra e un bicchiere d'acqua sullo sfondo

La maggior parte delle persone con ipertensione ha bisogno di due farmaci: riuniti in una sola compressa, la terapia è più facile da seguire ogni giorno.

Dopo quanto fanno effetto le pastiglie per la pressione, e quando si prendono?

Ha iniziato lunedì e giovedì il misuratore segna ancora 148/92. Questi farmaci lavorano nell’arco di settimane. Con il nebivololo l’effetto è evidente dopo 1-2 settimane, e a volte quello ottimale arriva solo dopo 4. Il losartan raggiunge l’effetto massimo dopo 3-6 settimane. L’olmesartan arriva quasi a pieno entro 2 settimane e al massimo entro circa 8, il clortalidone dà l’effetto completo dopo 3-4 settimane. L’amlodipina agisce in modo graduale, senza cali improvvisi. Il medico valuta il risultato dopo queste settimane, e la dose non si cambia di propria iniziativa.

Quanto all’orario, il ramipril va preso ogni giorno alla stessa ora, prima, durante o dopo i pasti, il clortalidone al mattino con la colazione. Mattina o sera? Lo studio britannico TIME ha seguito 21.104 adulti per una mediana di 5,2 anni: morte vascolare, infarto o ictus si sono verificati nel 3,4% di chi prendeva la terapia la sera e nel 3,7% di chi la prendeva al mattino, senza differenze significative. Gli autori concludono che si può prenderla all’ora più comoda, quella che dà meno fastidi. Per non dimenticarla aiutano un promemoria sul telefono e un gesto fisso a cui legarla, come il risveglio o un pasto.

Qualche interazione da conoscere:

In gravidanza ACE-inibitori e sartani non sono raccomandati nel primo trimestre e sono controindicati nel secondo e nel terzo. Se programma una gravidanza, cambi farmaco con il medico; se la gravidanza è confermata, l’ACE-inibitore si sospende subito. Anche il clortalidone è controindicato in gravidanza.

E se la pressione resta alta con tre farmaci?

Si parla di ipertensione resistente quando la pressione in ambulatorio non scende sotto 140/90 con almeno tre classi, compreso un diuretico, alle dosi massime o massime tollerate, con la conferma delle misure a casa o delle 24 ore e la certezza che i farmaci vengano presi. Riguarda circa il 10-20% delle persone in terapia. Prima vanno escluse le false resistenze: misurazioni sbagliate, effetto camice bianco, terapia presa in modo irregolare.

Tra le cause c’è l’iperaldosteronismo primario, presente nel 20% delle persone con ipertensione resistente: si individua con un esame del sangue, il rapporto aldosterone/renina, senza sospendere la terapia, salvo i farmaci anti-aldosteronici.

Il farmaco che di solito si aggiunge è lo spironolattone. Non è adatto con una funzione renale molto ridotta o con un potassio già sopra 4,5 mmol/L, e insieme agli ACE-inibitori o ai sartani può portare a un potassio pericolosamente alto: reni e potassio si controllano poco dopo l’inizio e poi con regolarità. Se non funziona o non è tollerato si passa all’eplerenone; si può anche aggiungere un beta-bloccante. La scheda tecnica dello spironolattone segnala anche capezzoli più sensibili e ingrossamento del seno, legati alla dose. In catalogo: Aldactone (Spironolattone), Inspra (Eplerenone).

Più avanti c’è il minoxidil per bocca, indicato nell’ipertensione che non risponde a dosi tollerabili di un diuretico più un secondo antipertensivo. Si prende insieme a un farmaco che frena l’aumento del battito, di solito un beta-bloccante, e a un diuretico, che contrasta la ritenzione di sale e acqua. Un aumento di peso di 1-1,5 kg può ridurne l’effetto, quindi conviene pesarsi e annotare il peso. Alla maggior parte delle persone aumenta la peluria del corpo, di solito dopo 3-6 settimane, e circa il 3-5% dei pazienti non in dialisi sviluppa un versamento pericardico. Non si usa nel feocromocitoma. In catalogo: Loniten (Minoxidil). A dosi basse il minoxidil orale si usa anche contro la caduta dei capelli: è un impiego diverso da quello indicato, non ne garantiamo l’effetto e i riferimenti ufficiali non lo raccomandano.

Come si misura la pressione a casa, e quando è un’emergenza?

Il medico Le ha chiesto i valori di una settimana. Secondo la guida europea per i pazienti bastano pochi accorgimenti:

  • un misuratore validato e una stanza tranquilla;
  • 5 minuti di riposo prima, con schiena e braccio appoggiati;
  • misurazioni mattina e sera per almeno 3 giorni, meglio 7;
  • due letture ogni volta, a 1-2 minuti di distanza;
  • tutti i valori scritti, da mostrare al medico.

Una media di 135/85 o più a casa indica ipertensione. Durante la terapia la guida consiglia di misurarla ogni settimana e di avvisare il medico se i valori continuano a salire. A tutti consiglia un controllo ogni 3 anni prima dei 40 anni e ogni anno dopo.

Disegno a linea continua di una persona seduta di lato a un tavolino, con la schiena appoggiata, il bracciale al braccio collegato a un misuratore automatico e un quaderno con la penna accanto

Seduti, con schiena e braccio appoggiati, dopo 5 minuti di riposo: due letture mattina e sera, annotate per il medico. Un valore molto alto va letto insieme ai sintomi. Si parla di emergenza ipertensiva quando la pressione è grave, spesso definita da 180 o più di massima e/o 120 o più di minima, insieme a segni di danno agli organi: dolore al petto, mancanza di respiro, confusione, debolezza o perdita di sensibilità su un lato del corpo, convulsioni, perdita improvvisa della vista. In questi casi chiami il 112 o vada al pronto soccorso. In ospedale la si abbassa in modo graduale, con farmaci per vena; a casa non si prendono compresse in più per farla scendere in fretta. Un valore altissimo senza sintomi e senza danni agli organi dà raramente complicazioni immediate, e la causa più frequente è di gran lunga l’ansia: lo segnali al medico, che rivedrà la terapia.

Quali farmaci per la pressione alta trova su Pillolario?

Tutte le schede qui sotto sono equivalenti generici dei prodotti nominati, non il marchio originale.

Altri principi attivi e altre associazioni sono nella categoria Cuore e pressione e nella pagina sull’ipertensione.

Ordini il farmaco che Le ha indicato il medico, lo prenda ogni giorno alla stessa ora e porti alla visita successiva le misurazioni di casa. Le modifiche e le sospensioni della terapia si decidono con il medico.

Fonti