Un altro primo gennaio, l’ultima sigaretta spenta con convinzione e riaccesa dopo una settimana. Succede a molti: secondo i dati ISTAT citati dal Ministero della Salute, il 90% degli ex fumatori ha smesso senza aiuto, ma dopo sei tentativi in media, e più sostegno si riceve, più alta è la probabilità di smettere per sempre (Ministero della Salute). Per questo tante persone cercano “pastiglie per smettere di fumare”. Per rispondere abbiamo letto la scheda tecnica italiana della vareniclina, quella del bupropione, la linea guida dell’Istituto Superiore di Sanità del 2023, lo studio EAGLES e le revisioni Cochrane del 2023.

In sintesi

  • Vareniclina: 12 settimane, iniziando 1-2 settimane prima della data scelta per smettere. In EAGLES è stata la più efficace delle quattro opzioni.
  • Bupropione: 7-9 settimane, con la data di stop entro le prime due settimane. Aiuta a smettere rispetto al placebo, con prove di certezza alta.
  • EAGLES (8.144 fumatori, con e senza disturbi psichiatrici) non ha trovato un aumento significativo di eventi neuropsichiatrici rispetto a placebo o cerotto alla nicotina.
  • Il farmaco rende di più insieme al counselling. Il Telefono Verde contro il Fumo 800 554088 è gratuito e anonimo.

Quali farmaci aiutano davvero a smettere di fumare?

Forse ha già provato con la sola decisione, o con i cerotti, e si chiede se le compresse siano un’altra cosa. Per chi sceglie un trattamento farmacologico, il Panel raccomanda con forza la terapia sostitutiva con nicotina, la vareniclina e il bupropione rispetto a nessun trattamento, su prove di qualità moderata; per citisina e nortriptilina la raccomandazione è condizionata, su prove di qualità bassa (linea guida ISS/SNLG 1/2023).

Vareniclina e bupropione agiscono in modo diverso. La vareniclina è un agonista parziale dei recettori nicotinici α4β2: li stimola in parte, e così attenua il desiderio di fumare e i sintomi di astinenza; nello stesso tempo impedisce alla nicotina di legarsi, per cui la sigaretta fumata durante la terapia gratifica meno (RCP della vareniclina). Il bupropione blocca la ricaptazione di noradrenalina e dopamina. Come aiuti esattamente a smettere non è noto (scheda tecnica del bupropione), e la stessa molecola si usa anche come antidepressivo.

Due opzioni non sono nel nostro catalogo, ma conviene conoscerle. La terapia sostitutiva con nicotina esiste in cerotti, gomme, compresse sublinguali, pastiglie da sciogliere in bocca e inalatori, con una dose che dipende da quante sigarette si fumano, e in Italia si vende in farmacia come prodotto da banco. La citisina è un alcaloide presente soprattutto nei semi del maggiociondolo, usato da decenni nell’Europa dell’Est, con un’azione simile a quella della nicotina. La sua scheda tecnica italiana prevede un ciclo di 25 giorni, con l’obbligo di smettere del tutto entro il quinto giorno.

Poi c’è l’aiuto che non sta in un blister: la linea guida raccomanda con forza di associare il farmaco al counselling, invece del solo counselling. Il Telefono Verde contro il Fumo dell’ISS, 800 554088, offre consulenza telefonica anonima e gratuita dal lunedì al venerdì, dalle 10.00 alle 16.00. Sullo stesso sito c’è la mappa dei Centri Antifumo, servizi del Servizio sanitario nazionale, della LILT o del privato sociale che uniscono farmaci e supporto psicologico, individuale o di gruppo.

Come si inizia: la data per smettere e lo schema delle compresse?

Presa la decisione, restano due domande: da quando e quanto. Con la vareniclina si sceglie una data per smettere e si comincia a prendere le compresse in genere 1-2 settimane prima (RCP della vareniclina). Nei giorni 1-3 si prende 0,5 mg una volta al giorno, nei giorni 4-7 0,5 mg due volte al giorno, dall’ottavo giorno alla fine 1 mg due volte al giorno. La prima settimana richiede quindi 11 compresse da 0,5 mg, la stessa quantità delle confezioni di avvio vendute in Italia. Le compresse si ingeriscono intere con acqua, a stomaco pieno o vuoto.

Calendario da parete su un tavolo di cucina con un giorno segnato da un punto color terracotta, accanto a un bicchiere d'acqua e due blister di compresse

Con la vareniclina le compresse si iniziano in genere 1-2 settimane prima della data scelta per smettere. E se una data fissa nelle prime due settimane non si adatta alla Sua vita? In uno studio i partecipanti potevano iniziare il trattamento e scegliere il proprio giorno entro la quinta settimana. Chi non riesce a smettere di colpo può invece ridurre le sigarette durante le prime 12 settimane, fermarsi entro la fine di questo periodo e proseguire per altre 12, 24 settimane in tutto.

Il bupropione si comincia mentre si fuma ancora, con una data di stop entro le prime due settimane, preferibilmente nella seconda (scheda tecnica di Zyban). Per sei giorni si prende una compressa da 150 mg al giorno, dal settimo giorno 150 mg due volte al giorno. Tra le due dosi devono passare almeno 8 ore, e il totale non deve mai superare i 300 mg al giorno. L’insonnia è molto comune; si riduce non prendendo la seconda dose al momento di coricarsi. La compressa va deglutita intera, senza tagliarla, frantumarla o masticarla, perché aumenterebbe il rischio di effetti indesiderati, convulsioni comprese.

Quanto dura la terapia e cosa succede alla fine?

Arrivati alla dodicesima settimana senza sigarette, ci si chiede se sia finita. Per la vareniclina il ciclo standard è di 12 settimane; chi a quel punto ha smesso può valutare altre 12 settimane a 1 mg due volte al giorno per restare libero dal fumo (RCP). Il periodo subito dopo la fine della terapia è quello con il rischio di ricaduta più alto. Alla sospensione, fino al 3% delle persone ha più irritabilità, voglia di fumare, depressione o insonnia, e con il medico si può decidere di scalare la dose. Se gli effetti collaterali danno fastidio, la dose si può ridurre a 0,5 mg due volte al giorno. Chi non ce l’ha fatta, o ha ripreso a fumare, può riprovare con un nuovo ciclo.

Il bupropione si prende per 7-9 settimane. Se dopo sette settimane non si vede alcun effetto, si interrompe (scheda tecnica). Non sono attese reazioni da sospensione, anche se si può scalare la dose.

Quanto aumentano le probabilità di smettere?

La tabella riassume lo studio EAGLES: la quota di persone in astinenza continua, confermata dalla misura del monossido di carbonio nell’aria espirata, alla fine delle 12 settimane di terapia (settimane 9-12) e tre mesi dopo (settimane 9-24) (RCP della vareniclina, sezione 5.1).

TrattamentoSenza disturbi psichiatrici, settimane 9-12Senza disturbi psichiatrici, settimane 9-24Con disturbi psichiatrici, settimane 9-12Con disturbi psichiatrici, settimane 9-24
Vareniclina 1 mg due volte al giorno38,0%25,5%29,2%18,3%
Bupropione 150 mg due volte al giorno26,1%18,8%19,3%13,7%
Cerotto alla nicotina 21 mg al giorno26,4%18,5%20,4%13,0%
Placebo13,7%10,5%11,4%8,3%

Le revisioni Cochrane, che contano chi è senza sigarette dopo almeno sei mesi, danno lo stesso quadro. Con la vareniclina chi smette è 2,32 volte chi prende il placebo (RR 2,32, certezza alta), 1,36 volte chi prende il bupropione e 1,25 volte chi usa una sola forma di sostitutivo della nicotina (Cochrane 2023, agonisti parziali). Il bupropione ha un RR di 1,60 rispetto al placebo: il 60% in più di persone libere dal fumo, con certezza alta (Cochrane 2023, antidepressivi). In numeri assoluti, rispetto al controllo, si contano circa 8 persone in più che smettono ogni 100 con la vareniclina, 7 con la citisina, 3 con il bupropione e 2 con il cerotto (Cochrane 2023, meta-analisi a rete).

Per la scelta tra i due farmaci, la linea guida ISS preferisce la vareniclina al bupropione (raccomandazione forte) e suggerisce la vareniclina rispetto ai sostitutivi della nicotina, mentre considera bupropione e sostitutivi scelte equivalenti. Il bupropione resta comunque raccomandato con forza rispetto a nessun trattamento.

Cosa ha chiarito lo studio EAGLES sugli effetti psichiatrici?

Chi ha sentito parlare di incubi, ansia o depressione legati a queste compresse vuole sapere che cosa c’è di vero. Dopo l’immissione in commercio sono stati segnalati, in persone che cercavano di smettere con la vareniclina, cambiamenti del comportamento e del pensiero, ansia, psicosi, sbalzi d’umore, aggressività, depressione, pensieri e tentativi suicidari (RCP). Per misurare questo rischio è stato condotto EAGLES, uno studio randomizzato in doppio cieco in 140 centri di 16 Paesi, tra il 2011 e il 2015 (EAGLES, Lancet 2016). Vi hanno partecipato 8.144 fumatori motivati, metà dei quali con una storia di disturbi psichiatrici: 12 settimane di vareniclina, bupropione, cerotto alla nicotina o placebo, con un breve counselling a ogni visita, poi 12 settimane di osservazione.

Tra le persone senza storia psichiatrica, eventi neuropsichiatrici moderati o gravi si sono avuti nell’1,3% con la vareniclina, nel 2,2% con il bupropione, nel 2,5% con il cerotto e nel 2,4% con il placebo. Tra quelle con una storia psichiatrica le quote erano 6,5%, 6,7%, 5,2% e 4,9%, senza differenze significative rispetto al placebo. Gli autori concludono che lo studio non ha mostrato un aumento significativo di questi eventi attribuibile alla vareniclina o al bupropione rispetto al cerotto o al placebo. Lo studio è stato finanziato da Pfizer e GlaxoSmithKline.

L’umore depresso, raramente con pensieri suicidari, può essere un sintomo dell’astinenza da nicotina in sé. Smettere di fumare, con o senza farmaci, è stato associato a un peggioramento di disturbi psichiatrici già presenti, e nelle persone con una storia psichiatrica gli eventi erano più frequenti con qualsiasi trattamento: per loro servono più cautela e consigli su misura. Con il bupropione, sintomi psicotici e maniacali sono stati segnalati soprattutto in chi aveva già una malattia psichiatrica nota.

Se durante la terapia con vareniclina compaiono sintomi neuropsichiatrici gravi, nel comportamento, nell’umore o nei pensieri, il farmaco va sospeso subito e va contattato un medico. Se compaiono pensieri suicidari o di farsi del male, serve aiuto urgente: chiami il 112.

Quali effetti collaterali e precauzioni conviene conoscere?

Prima di cominciare quasi tutti chiedono quanto saranno pesanti gli effetti collaterali. Con la vareniclina il più frequente è la nausea, nel 28,6% delle persone alla dose di 1 mg due volte al giorno: compare soprattutto all’inizio, è lieve o moderata e raramente costringe a sospendere (RCP). Molto comuni, cioè in più di una persona su dieci, sono anche mal di testa, sogni anomali e insonnia. Il farmaco può dare capogiri, sonnolenza e una breve perdita di coscienza: non guidi e non usi macchinari finché non sa come reagisce. Con l’alcol sono stati segnalati effetti più intensi, senza un nesso causale dimostrato.

Alcuni segnali vanno presi sul serio subito. Un gonfiore di viso, labbra, lingua o gola, oppure un’eruzione cutanea, impongono di sospendere la vareniclina e chiedere aiuto immediatamente. Sintomi cardiovascolari nuovi o peggiorati vanno riferiti al medico; davanti ai segni di un infarto o di un ictus si chiama il 112. Con un’insufficienza renale grave la dose è di 1 mg una volta al giorno, e il farmaco non è raccomandato nella malattia renale terminale. In gravidanza è preferibile evitarlo.

Persona vista di spalle su un piccolo balcone con piante, con il telefono all'orecchio e una tazza sul parapetto

Il Telefono Verde contro il Fumo dell’ISS, 800 554088, offre consulenza anonima e gratuita dal lunedì al venerdì, dalle 10.00 alle 16.00. Con il bupropione (scheda tecnica), oltre all’insonnia sono comuni bocca secca, nausea, tremore, mal di testa e capogiri; alla guida serve prudenza. Le convulsioni riguardano circa una persona su 1.000 alle dosi fino a 300 mg al giorno. Per questo non va preso da chi:

  • ha o ha avuto convulsioni, o ha un tumore del sistema nervoso centrale;
  • soffre o ha sofferto di bulimia o anoressia nervosa;
  • sta interrompendo bruscamente alcol o benzodiazepine;
  • ha una cirrosi epatica grave o un disturbo bipolare;
  • assume inibitori delle monoaminossidasi (servono 14 giorni di distanza da quelli irreversibili) o un altro medicinale con bupropione, come l’antidepressivo Wellbutrin.

La pressione può salire, a volte molto: va misurata all’inizio e durante la terapia, ogni settimana se si usa anche un cerotto alla nicotina. Il bupropione inibisce l’enzima CYP2D6, quindi va evitato con il tamoxifene e usato con cautela con farmaci come metoprololo, alcuni antidepressivi e antipsicotici, flecainide e propafenone. Se compare una reazione allergica, va sospeso. L’alcol va ridotto al minimo o evitato, e in gravidanza il bupropione non va usato. Entrambi i farmaci sono per adulti.

Un’ultima avvertenza vale per chiunque smetta, con o senza compresse: senza fumo cambiano i livelli nel sangue di alcuni medicinali, per esempio teofillina, warfarin e insulina, e la dose può richiedere un aggiustamento (RCP). Se ne prende uno, avvisi il medico che lo prescrive.

Quali farmaci per smettere di fumare trova su Pillolario?

Molti ricordano il ritiro di Champix nel 2021. A luglio di quell’anno alcuni lotti furono richiamati per un’impurezza, la N-nitroso-vareniclina, presente oltre i livelli giornalieri considerati accettabili, e Pfizer sospese la distribuzione per precauzione. L’AIFA precisò che, sui dati disponibili, non c’era un rischio immediato per chi lo stava assumendo (nota informativa AIFA, 15 luglio 2021). Oggi la vareniclina è di nuovo in commercio in Italia, anche come equivalente.

Nel nostro catalogo Champix (Vareniclina) è vareniclina generica, non il prodotto originale, in compresse rivestite con film da 0,5 mg e 1 mg, in confezioni da 10 a 120 compresse, per la cessazione del fumo negli adulti. I due dosaggi si scelgono separatamente nella scheda: per la prima settimana servono le compresse da 0,5 mg, poi quelle da 1 mg. Zyban (Bupropione) è bupropione generico, non il prodotto originale, in compresse a rilascio prolungato da 150 mg, in confezioni da 30 a 240.

Che cosa distingue un equivalente dall’originale lo spiega la guida sui generici in Italia. Altre informazioni sono nella pagina sulla cessazione del fumo, in quelle sui principi attivi vareniclina e bupropione e nella categoria Recupero dalle Dipendenze.

Fonti