Da qualche giorno sente bruciare o formicolare una striscia di pelle su un solo lato del torace, della schiena o del viso. Poi compaiono le vescicole, raccolte a fascia, che si fermano alla linea mediana del corpo senza superarla. È il quadro tipico dell’herpes zoster, il fuoco di Sant’Antonio (Manuale MSD, edizione per professionisti). Gli antivirali valaciclovir, famciclovir e aciclovir rendono di più se si comincia presto, entro 72 ore dalla comparsa dell’eruzione (RCP del valaciclovir). Per questa guida abbiamo letto le schede tecniche italiane dei tre antivirali e dell’amitriptilina, il Manuale MSD in italiano, le pagine dell’ISS EpiCentro sul calendario vaccinale e le indicazioni di NICE, NHS e CDC.

In sintesi

  • Valaciclovir, famciclovir e aciclovir si prendono di norma per 7 giorni e vanno iniziati appena possibile, entro 72 ore dalla comparsa dell’eruzione.
  • Le dosi valgono per reni che funzionano normalmente; quando i reni lavorano meno, come capita spesso con l’età, il medico le riduce. Durante la cura bisogna bere a sufficienza.
  • Il dolore che resta dopo la guarigione della pelle si chiama nevralgia post-erpetica; si tratta con farmaci per il dolore neuropatico come l’amitriptilina, che richiedono alcune settimane.
  • Vescicole vicino all’occhio o sulla punta del naso, o un cambiamento della vista: valutazione medica in giornata.
  • Chi ha lo zoster può trasmettere la varicella a chi non l’ha mai avuta. Il vaccino è offerto ogni anno a chi compie 65 anni.

Come si riconosce il fuoco di Sant’Antonio e perché contano le prime 72 ore?

Il dolore arriva prima delle vescicole. Brucia, punge o pizzica lungo il percorso di un nervo, e l’eruzione segue dopo due o tre giorni, su un lato solo (Manuale MSD). Lo zoster è frequente. Il rischio di averlo nel corso della vita è del 32%, e arriva al 50% negli adulti che raggiungono gli 85 anni. Le vescicole formano croste in 7-10 giorni e scompaiono in 2-4 settimane, a volte con febbre e mal di testa (CDC). In rari casi lo zoster dà dolore senza alcuna eruzione visibile (NHS).

Sulle 72 ore la scheda tecnica del valaciclovir è esplicita. Il trattamento va iniziato appena possibile dopo la diagnosi, e non ci sono dati sul trattamento iniziato più di 72 ore dopo la comparsa dell’eruzione (RCP del valaciclovir). Il Manuale MSD aggiunge che oltre quel limite l’antivirale ha meno probabilità di funzionare, soprattutto se non compaiono nuove lesioni, e che l’ideale è partire già nella fase in cui c’è solo dolore.

E che cosa fa l’antivirale? Secondo la stessa scheda, il valaciclovir accelera la risoluzione del dolore: riduce la durata del dolore associato allo zoster e la quota di pazienti che lo hanno, compreso il dolore post-erpetico nelle persone sopra i 50 anni. Riduce anche il rischio di complicazioni oculari nello zoster oftalmico. In generale questi antivirali accorciano la malattia e ne attenuano la gravità (CDC).

Se riconosce il quadro, annoti il giorno in cui è comparsa l’eruzione. È il dato da cui dipende la decisione di iniziare l’antivirale.

Valaciclovir, famciclovir o aciclovir: quali dosi e per quanti giorni?

I tre farmaci agiscono sullo stesso virus, ma cambiano il numero di compresse al giorno e la regola per i reni.

Principio attivoDose nello zoster (adulti, reni nella norma)DurataSe i reni funzionano meno
Valaciclovir1.000 mg 3 volte al giorno7 giornidose ridotta con clearance della creatinina sotto 50 mL/min
Famciclovir500 mg 3 volte al giorno7 giorni; 10 negli immunocompromessidose ridotta sotto 60 mL/min
Aciclovir800 mg 5 volte al giorno, ogni 4 ore circa, saltando la dose notturna7 giornidose ridotta sotto 25 mL/min

Le dosi vengono dalle schede tecniche italiane di valaciclovir, famciclovir e aciclovir; il medico le adatta alla funzionalità renale.

Un bicchiere d'acqua, un blister senza scritte e un piccolo calendario con una settimana cerchiata su un tavolo da cucina

Nello zoster il ciclo di valaciclovir, famciclovir o aciclovir dura 7 giorni e va iniziato appena possibile dopo la comparsa dell’eruzione. Famciclovir e valaciclovir vengono assorbiti per bocca meglio dell’aciclovir, e per questo nello zoster sono in genere preferiti; il ciclo abituale dura da 7 a 10 giorni (Manuale MSD). Chi usa l’aciclovir deve distribuire cinque compresse nella giornata, e conviene fissare gli orari fin dal primo giorno.

Tutti e tre vengono eliminati dai reni, quindi la dose scende quando la funzionalità renale è ridotta. Beva a sufficienza durante la cura, soprattutto se è avanti con gli anni. Negli anziani e in chi ha i reni compromessi è più alto il rischio di effetti neurologici come confusione, agitazione e allucinazioni, in genere reversibili alla sospensione (RCP del valaciclovir). Se una persona anziana in cura diventa confusa o vede cose che non ci sono, il medico va sentito subito. Con il famciclovir confusione e sonnolenza riguardano soprattutto gli anziani, e chi si sente stordito, assonnato o confuso non deve guidare (RCP del famciclovir).

Anche le interazioni vanno controllate. Probenecid e cimetidina alzano i livelli di aciclovir nel sangue, e con il valaciclovir serve cautela insieme a farmaci tossici per i reni, come aminoglicosidi, metotrexato, ciclosporina e tacrolimus. Il famciclovir associato al probenecid richiede un controllo degli effetti indesiderati. Per valaciclovir e famciclovir gli effetti indesiderati segnalati più spesso sono mal di testa e nausea.

Come si calma il dolore durante l’eruzione?

L’eruzione c’è, e il bruciore non la lascia dormire.

Per il dolore si può prendere il paracetamolo. Tenga l’eruzione pulita e asciutta, indossi abiti larghi ed eviti i tessuti ruvidi. Un impacco fresco, per esempio un panno bagnato o del ghiaccio avvolto in un asciugamano, si può applicare qualche volta al giorno. Cerotti e medicazioni non devono attaccarsi alle vescicole. La pelle può impiegare fino a 4 settimane per guarire e restare dolente per qualche settimana ancora (NHS).

Prima di aumentare il paracetamolo controlli la dose massima giornaliera, spiegata nella nostra guida sul paracetamolo e il rischio per il fegato. Se il dolore è forte, il medico può aggiungere altri antidolorifici, un cortisone in compresse o un farmaco per il dolore neuropatico.

Che cos’è la nevralgia post-erpetica e quali farmaci si usano?

Le croste sono cadute, la pelle è guarita, eppure quella fascia continua a bruciare. C’è chi lo descrive come “nervi infiammati”.

Il nome medico è nevralgia post-erpetica: un dolore localizzato che dura più di 3 mesi dopo l’ultima crosta. Può essere a fitte intermittenti oppure continuo, e durare mesi, anni o restare per sempre (Manuale MSD). Riguarda circa il 10-18% di chi ha avuto lo zoster, cresce con l’età ed è raro prima dei 40 anni (CDC). Si sente come un dolore sordo, bruciante o acuto, a volte scatenato da un tocco leggero o da un cambio di temperatura, a volte con prurito. Di solito migliora piano piano, in un periodo che va da qualche mese a oltre un anno, ed è più frequente negli anziani e in chi ha diabete o difese immunitarie ridotte (NHS).

Per il primo trattamento del dolore neuropatico, le linee guida inglesi NICE indicano una scelta tra amitriptilina, duloxetina, gabapentin e pregabalin. Se il primo farmaco non funziona o non è tollerato, si passa a uno degli altri. Per un dolore circoscritto, in chi vuole evitare i farmaci per bocca o non li tollera, si può considerare una crema alla capsaicina (NICE CG173). L’NHS cita anche i cerotti alla lidocaina, per il dolore lieve o quando gli altri farmaci non sono adatti. Ricorda inoltre che i farmaci per il dolore neuropatico non agiscono subito: si parte da una dose bassa e la si aumenta nell’arco di alcune settimane. Un diario quotidiano del dolore aiuta a capire se la cura funziona (NHS).

Una persona in camicia di cotone larga, seduta sul divano, scrive su un quaderno aperto con un panno fresco piegato accanto

I farmaci per il dolore neuropatico partono da una dose bassa e richiedono qualche settimana; un diario quotidiano del dolore aiuta a valutarne l’effetto. Nella scheda tecnica italiana l’amitriptilina è indicata per il dolore neuropatico negli adulti. Si comincia con 10-25 mg la sera e si sale di 10-25 mg ogni 3-7 giorni, secondo la tolleranza; la dose raccomandata è di 25-75 mg al giorno, la sera, e oltre i 100 mg si procede con cautela. L’effetto sul dolore si vede di solito dopo 2-4 settimane, e sopra i 65 anni si parte dalle dosi più basse (RCP dell’amitriptilina). Prima di iniziare va fatto un elettrocardiogramma per escludere un QT lungo. Il farmaco non si usa dopo un infarto recente, con un blocco cardiaco o disturbi del ritmo, né insieme agli inibitori delle MAO. Dà sonnolenza, che l’alcol peggiora, e richiede prudenza alla guida. Pensieri suicidari durante la cura vanno riferiti subito al medico.

La duloxetina ha in scheda tecnica il dolore neuropatico diabetico periferico, alla dose di 60 mg una volta al giorno (RCP della duloxetina). Il dolore dopo lo zoster non è l’uso indicato nella scheda e l’effetto non è garantito, ma le linee guida NICE la includono tra le prime scelte per il dolore neuropatico in generale.

Quando l’herpes zoster è un’urgenza?

Le vescicole sono comparse vicino a un occhio, o sulla punta del naso.

Nello zoster oftalmico dolore ed eruzione interessano la zona attorno all’occhio e la fronte, e la malattia dell’occhio può essere grave. Le vescicole sulla punta del naso, il cosiddetto segno di Hutchinson, indicano un rischio alto di coinvolgimento oculare serio; l’occhio però può essere colpito anche senza di esse, e serve il parere di un oculista (Manuale MSD). Lo zoster sul viso può portare alla perdita della vista (CDC).

L’NHS chiede una valutazione urgente anche in gravidanza, con un sistema immunitario molto indebolito (per esempio durante la chemioterapia) e sotto i 18 anni. Segnala inoltre la sindrome di Ramsay Hunt, in cui lo zoster colpisce il nervo facciale, con debolezza di metà viso e a volte problemi di udito (NHS). Lo zoster complicato, con interessamento degli organi interni, forma disseminata, neuropatia motoria, encefalite o complicanze cerebrovascolari, e lo zoster oftalmico in una persona immunocompromessa richiedono l’antivirale per via endovenosa (RCP del famciclovir).

In pratica, un’eruzione vicino all’occhio o sulla punta del naso, o un cambiamento della vista, richiedono una visita medica o oculistica in giornata. Una perdita improvvisa della vista o una paralisi del viso richiedono il 112 o il pronto soccorso.

È contagioso, e chi può vaccinarsi?

Ha un nipote appena nato, o una figlia in gravidanza, e si chiede se può stare con loro.

Nessuno prende lo zoster da una persona con lo zoster. Chi non ha mai avuto la varicella né il vaccino, però, può prendere la varicella dal liquido delle vescicole o respirando le particelle di virus che ne escono. Prima che compaiano le vescicole e dopo che si sono coperte di croste il virus non si trasmette. Tenga coperta l’eruzione, non la tocchi e non la gratti, si lavi spesso le mani. Finché non si formano le croste eviti il contatto con donne in gravidanza che non hanno avuto la varicella né il vaccino, con neonati prematuri o di basso peso e con persone dalle difese immunitarie ridotte (CDC). L’NHS aggiunge i neonati sotto il mese di vita e consiglia di restare a casa dal lavoro finché l’eruzione è umida e non si può coprire (NHS).

Shingrix, il vaccino ricombinante adiuvato, è indicato per prevenire l’herpes zoster e la nevralgia post-erpetica negli adulti dai 50 anni e negli adulti dai 18 anni a rischio aumentato. Si fanno due dosi, la seconda due mesi dopo la prima o, se serve, tra 2 e 6 mesi; non protegge dalla varicella. Negli studi registrativi l’efficacia contro lo zoster è stata del 97,2% sopra i 50 anni e del 91,3% sopra i 70 (informazioni sul prodotto Shingrix, EMA).

Il Piano nazionale di prevenzione vaccinale 2023-2025 prevede 1 o 2 dosi, secondo il vaccino usato, offerte ogni anno a chi compie 65 anni (calendario vaccinale, ISS EpiCentro). La vaccinazione è raccomandata anche a chi ha diabete, malattie cardiovascolari (tranne l’ipertensione isolata), BPCO o asma. Con il vaccino ricombinante si estende a chi ha un’immunodeficienza congenita o acquisita o sta per iniziare una terapia immunosoppressiva, a chi ha un’insufficienza renale cronica o è in dialisi, e a chi ha avuto episodi di zoster ripetuti o particolarmente gravi (gruppi a rischio, ISS EpiCentro).

Quali farmaci per l’herpes zoster trova su Pillolario?

Nel nostro catalogo trova i tre antivirali di cui ha letto, tutti come generici e non come prodotti originali. Valtrex (Valaciclovir) è valaciclovir generico in compresse rivestite da 500 e 1000 mg, inserito per herpes zoster, herpes simplex ed herpes genitale. Famvir (Famciclovir) è famciclovir generico in compresse rivestite da 250 e 500 mg, per le stesse tre indicazioni. Zovirax (Aciclovir) è aciclovir generico in compresse da 200, 400 e 800 mg, per l’herpes simplex e l’infezione da virus varicella-zoster. Ogni scheda riporta dosaggi e confezioni, e da lì si ordina. Gli antivirali sono raccolti nella categoria antivirali.

Per il dolore neuropatico ci sono due schede di amitriptilina generica: Elavil (Amitriptilina), in compresse da 10, 25 e 50 mg, e Endep (Amitriptilina), da 10 a 75 mg. Cymbalta (Duloxetina) è duloxetina generica, inserita per il dolore neuropatico diabetico periferico, la depressione e l’ansia generalizzata. Altri farmaci dell’area sono nella categoria neurologia.

Può approfondire nelle pagine dedicate all’herpes zoster, al dolore neuropatico e all’infezione da virus varicella-zoster, e nelle schede dei principi attivi valaciclovir, famciclovir, aciclovir, amitriptilina e duloxetina. Su come si confronta un generico con l’originale trova una spiegazione nella guida agli equivalenti in Italia.

Fonti