Da mesi si sveglia con la tensione già addosso: preoccupazioni per il lavoro e per la famiglia, il sonno che arriva tardi e si spezza. Oppure la paura arriva di colpo, con il cuore in gola e il respiro corto. In entrambi i casi si cercano pastiglie per l’ansia che diano sollievo presto, e quando il medico propone un antidepressivo molti restano perplessi: si aspettavano qualcosa che calmasse i nervi in mezz’ora.

I farmaci per l’ansia usati come terapia di fondo seguono un altro ritmo. Agiscono nell’arco di settimane, si continuano per mesi e si sospendono piano, come indicano la scheda tecnica dell’escitalopram e la linea guida britannica NICE. Conoscere questo calendario aiuta a non lasciare la cura troppo presto. L’altra strada è la psicoterapia cognitivo-comportamentale: per l’ansia generalizzata NICE lascia la scelta tra terapia e farmaco alla preferenza della persona, perché nessuna delle due si è dimostrata migliore.

In sintesi

  • Nel disturbo d’ansia generalizzato e nel disturbo di panico la terapia di fondo si fa con gli antidepressivi SSRI e SNRI.
  • L’effetto si costruisce nelle settimane, e la prima o la seconda settimana possono portare più nervosismo.
  • Se funziona si prosegue per mesi e si sospende con gradualità, nell’arco di settimane o mesi.
  • Buspirone e idrossizina hanno ruoli più circoscritti; le gocce a base di benzodiazepine si usano per poche settimane al massimo.

Ansia, stress e nervi: quando serve un farmaco?

Un esame, una visita medica, un colloquio di lavoro: in quei momenti sentirsi in ansia è normale. L’Istituto Superiore di Sanità spiega che l’ansia diventa un problema quando è eccessiva o persistente e condiziona la vita di tutti i giorni. In Italia il disturbo d’ansia generalizzato riguarda nell’arco della vita l’1,9% della popolazione (studio ESEMeD del 2003, citato dall’ISS), più spesso donne tra i 35 e i 59 anni.

Non tutto quello che chiamiamo “nervi” richiede una compressa: l’ansia legata allo stress di ogni giorno di solito non richiede un ansiolitico, ricorda la scheda statunitense del buspirone. Per rilassare i nervi l’ISS indica anche abitudini concrete, come l’attività sportiva regolare, smettere di fumare, ridurre alcol e caffeina, un gruppo di auto-aiuto.

Quando il disturbo c’è, le cure sono la terapia psicologica e i farmaci, e di solito si parte dalla prima: per l’ISS la terapia cognitivo-comportamentale è tra le più efficaci nell’ansia generalizzata, anche se nessuna cura va bene per tutti. Nel panico moderato o severo NICE propone la stessa terapia, oppure un antidepressivo se il disturbo dura da tempo o se la psicoterapia non ha aiutato. La pagina sull’ansia raccoglie le schede collegate.

Quali sono i farmaci per l’ansia usati come terapia di fondo?

Le hanno proposto escitalopram o paroxetina e si chiede perché non un ansiolitico classico. Nel disturbo d’ansia generalizzato, se la persona sceglie il farmaco, NICE indica un SSRI e suggerisce di considerare per prima la sertralina, la più conveniente nel rapporto tra costi ed efficacia. Se non basta, si passa a un altro SSRI o a un SNRI, tenendo conto anche dei sintomi da sospensione, più marcati con paroxetina e venlafaxina. Nel panico gli antidepressivi sono gli unici farmaci da usare a lungo termine, e si comincia con un SSRI che abbia il panico tra le sue indicazioni.

Una revisione su The Lancet del 2019, con 89 studi e 25.441 adulti con ansia generalizzata, ha trovato duloxetina, venlafaxina ed escitalopram più efficaci del placebo e ben accettati; efficaci e ben tollerati anche sertralina e buspirone, su campioni più piccoli (Slee e colleghi). Le opzioni valide sono diverse, e un primo farmaco che non funziona non è un motivo per rinunciare alla terapia.

Principio attivoClasseUsi per l’ansia nella scheda tecnicaDa sapere
EscitalopramSSRIDisturbo d’ansia generalizzato, disturbo da attacchi di panico, ansia socialeNel panico si parte da 5 mg la prima settimana. Allunga il QT: non si associa all’idrossizina
ParoxetinaSSRIAnsia generalizzata, panico, ansia sociale, stress post-traumaticoNel panico si parte da 10 mg. Sintomi da sospensione più frequenti: si scala con lentezza
SertralinaSSRIPanico, ansia sociale, stress post-traumaticoNel panico 25 mg per una settimana, poi 50 mg. NICE la propone per prima nell’ansia generalizzata
Venlafaxina a rilascio prolungatoSNRIAnsia generalizzata, ansia sociale, panicoCon il cibo, alla stessa ora. Controllare la pressione
DuloxetinaSNRIAnsia generalizzataNell’ansia generalizzata si parte da 30 mg. Danni al fegato segnalati, soprattutto nei primi mesi
BuspironeAnsiolitico non benzodiazepinicoGestione dei disturbi d’ansia (foglietto britannico)La dose sale gradualmente, servono settimane. Niente grandi quantità di pompelmo
IdrossizinaAntistaminico sedativoTrattamento sintomatico dell’ansia negli adultiDose minima e per poco tempo, massimo 100 mg al giorno. Dà sonno

La scheda tecnica italiana della sertralina riporta panico, ansia sociale e stress post-traumatico, non l’ansia generalizzata; NICE la propone comunque per prima anche lì.

Dopo quanto fanno effetto e perché le prime settimane sono le più difficili?

Ha iniziato da pochi giorni e non sente ancora nulla, oppure si sente più agitato di prima: capita spesso.

I tempi dipendono dal disturbo. Con l’escitalopram il miglioramento nell’ansia sociale richiede di solito 2-4 settimane, mentre nel panico l’effetto massimo arriva dopo circa tre mesi (scheda tecnica). Gli effetti indesiderati sono più frequenti nella prima o nella seconda settimana, poi si attenuano. Alcune persone con disturbo di panico sentono più ansia proprio all’inizio, la cosiddetta ansia paradossa, che di solito cala entro due settimane. NICE chiede di avvisare di questa “attivazione”, con più ansia, agitazione e sonno disturbato, e del fatto che l’effetto ansiolitico pieno arriva in una settimana o più.

Per questo si parte da dosi basse. Nel panico l’escitalopram si inizia con 5 mg per la prima settimana, poi 10 mg. La sertralina parte da 25 mg e dopo una settimana passa a 50 mg, uno schema che riduce gli effetti indesiderati tipici dell’inizio. La paroxetina comincia da 10 mg per contenere il peggioramento iniziale; nell’ansia generalizzata la duloxetina parte da 30 mg. NICE prevede un controllo ogni 2-4 settimane nei primi tre mesi.

Due segnali vanno riferiti al medico senza aspettare il controllo. Uno è l’acatisia, un’irrequietezza sgradevole con il bisogno di muoversi, tipica delle prime settimane, che una dose più alta può peggiorare. L’altro sono i pensieri di farsi del male. Negli studi con antidepressivi gli adulti sotto i 25 anni hanno mostrato più comportamenti suicidari rispetto al placebo, e NICE chiede di vedere chi ha meno di 30 anni entro una settimana e poi ogni settimana per il primo mese. Se questi pensieri compaiono, chieda aiuto lo stesso giorno: in emergenza il 112; il Telefono Amico Italia risponde gratuitamente al 02 2327 2327, tutti i giorni, 24 ore su 24.

Una pianta giovane disegnata a tratto continuo cresce in un vaso sul davanzale, accanto a tre vasi più piccoli con un seme, un germoglio e due foglie

L’effetto si costruisce nel giro di settimane, e la prima o la seconda settimana possono portare più nervosismo.

Quali precauzioni servono durante la cura?

Altri farmaci. L’escitalopram non si associa agli IMAO, compreso il linezolid. Con triptani come il sumatriptan, oppioidi come il tramadolo o triptofano c’è il rischio di sindrome serotoninergica (agitazione, tremore, scosse muscolari, febbre alta): si sospende e si va subito in pronto soccorso. L’iperico aumenta gli effetti indesiderati (scheda tecnica dell’escitalopram).

Sanguinamenti. Serve cautela con anticoagulanti orali, aspirina e antinfiammatori FANS (scheda della sertralina), soprattutto nelle persone anziane, come sottolinea NICE.

Cuore e pressione. L’escitalopram allunga l’intervallo QT dell’elettrocardiogramma in modo proporzionale alla dose. Non si usa se il QT è già lungo né con altri farmaci che lo allungano, e la sua scheda nomina l’idrossizina tra questi: le due non si prendono insieme. Dopo i 65 anni si parte da 5 mg e si può salire a 10 mg. La venlafaxina fa salire la pressione in proporzione alla dose: va misurata prima di iniziare e poi periodicamente. Con la duloxetina la pressione sale in alcune persone e sono stati segnalati danni al fegato, soprattutto nei primi mesi.

Anziani. SSRI e SNRI possono abbassare il sodio nel sangue, soprattutto con l’età e con i diuretici: mal di testa, confusione, debolezza e instabilità con cadute vanno riferiti al medico.

Vita sessuale. Calo del desiderio, problemi di eiaculazione o di orgasmo sono possibili, a volte anche dopo la sospensione. Ne parli con il medico.

Alcol. Con l’escitalopram non si prevede un’interazione, ma la combinazione è sconsigliata come con gli altri psicofarmaci. Con idrossizina e buspirone l’alcol va evitato.

Gravidanza ed età. Se è incinta o pensa di esserlo, lo dica prima di iniziare e non sospenda la cura di colpo. La paroxetina nel primo trimestre porta un rischio di difetti cardiaci nel neonato inferiore a 2 su 100, contro circa 1 su 100 nella popolazione generale. L’idrossizina è controindicata in gravidanza e allattamento. Escitalopram, paroxetina e venlafaxina non si usano sotto i 18 anni.

Per quanto tempo si prendono e come si sospendono?

Se il farmaco funziona, NICE consiglia di continuare almeno un anno nell’ansia generalizzata, perché le ricadute sono frequenti, e nel panico almeno sei mesi dopo aver raggiunto la dose giusta.

La sospensione non è mai brusca. Le schede tecniche indicano di scalare la dose nell’arco di almeno una o due settimane, o di diverse settimane o mesi secondo la persona; con la venlafaxina qualcuno ha bisogno di mesi o più (scheda tecnica della venlafaxina). Interrompere di colpo, e raramente anche saltare una dose, può dare capogiri, sensazioni di scossa elettrica, insonnia e sogni vividi, nausea, tremore, sudorazione, mal di testa, irritabilità o ansia. Di solito sono lievi e passano in due settimane, ma a volte durano due o tre mesi o più. Negli studi sono comparsi nel 25% circa di chi sospendeva l’escitalopram contro il 15% con placebo, nel 30% con la paroxetina contro il 20%, nel 31% con la venlafaxina contro il 17%.

La scheda della paroxetina precisa che questi sintomi non equivalgono alla dipendenza data da una droga, e NICE ricorda che gli antidepressivi non danno assuefazione né desiderio compulsivo di assumerli. Se la riduzione diventa pesante, il medico torna alla dose precedente e poi scende più piano.

Un sentiero di pietre larghe e basse scende lungo un pendio dolce verso un prato, con una figura vista di spalle e una pietra color terracotta

La dose si abbassa un gradino alla volta, nell’arco di settimane o mesi, per evitare i sintomi da sospensione.

A cosa servono buspirone e idrossizina, e cosa sono le gocce per l’ansia?

Il buspirone è un ansiolitico che non ha legami chimici né farmacologici con le benzodiazepine e agisce sui recettori 5-HT1A della serotonina. Non ha la sedazione marcata degli ansiolitici classici e negli studi non ha dato tolleranza né dipendenza (scheda statunitense). Il foglietto britannico lo indica per la gestione dei disturbi d’ansia: si prende ogni giorno alla stessa ora, sempre a stomaco pieno o sempre a stomaco vuoto. La dose sale per gradi, non più spesso di ogni due o tre giorni, e possono servire diverse settimane per arrivare a quella giusta (MedlinePlus). Il succo di pompelmo in grandi quantità ne moltiplica i livelli nel sangue. Non si associa agli IMAO, e una benzodiazepina in corso va scalata prima di iniziarlo. Può dare capogiri o sonnolenza, quindi prudenza alla guida.

L’idrossizina è un antistaminico con effetto sedativo. La sua scheda tecnica la indica per il «trattamento sintomatico dell’ansia negli adulti dai 18 anni di età», alla dose minima efficace e per il minor tempo possibile, con un massimo di 100 mg al giorno. Nelle persone anziane non è raccomandata (se si usa, al massimo 50 mg). È controindicata con un QT lungo o con fattori di rischio come malattie cardiache, potassio o magnesio bassi, morti cardiache improvvise in famiglia o altri farmaci che allungano il QT, e in gravidanza e allattamento: limiti fissati da una revisione europea del 2015. Dà spesso sonnolenza e qualsiasi disturbo del cuore va riferito subito al medico. Per il disturbo di panico la linea guida britannica indica gli antidepressivi, non gli antistaminici sedativi.

Chi cerca gocce per l’ansia trova in Italia anche benzodiazepine in gocce orali, come alprazolam, bromazepam e delorazepam. La scheda tecnica dell’alprazolam le riserva all’ansia grave e invalidante, per 2-4 settimane al massimo: la dipendenza può svilupparsi anche a dosi terapeutiche, la sospensione brusca dà astinenza e ansia di rimbalzo, e con gli oppioidi il rischio arriva a depressione respiratoria e morte. Per NICE si usano nell’ansia generalizzata solo per brevi periodi di crisi, e mai nel panico. Le benzodiazepine non fanno parte delle nostre proposte. Esiste in gocce anche l’escitalopram (documento AIFA); le preparazioni che elenchiamo sono compresse e capsule.

Quali farmaci per l’ansia trova in Pillolario?

Li trova nelle sezioni Salute mentale e Antidepressivi. Sono preparazioni equivalenti con lo stesso principio attivo, non i prodotti originali dei titolari del marchio (che cosa sia un equivalente lo spiega la nostra guida).

  • Lexapro (Escitalopram): compresse rivestite di escitalopram da 5, 10 e 20 mg, per disturbo d’ansia generalizzato, disturbo di panico e depressione maggiore.
  • Zoloft (Sertralina): compresse di sertralina da 25, 50 e 100 mg, per disturbo di panico, stress post-traumatico, disturbo ossessivo-compulsivo e depressione.
  • Paxil (Paroxetina): compresse di paroxetina da 10, 20, 30 e 40 mg, per ansia generalizzata, disturbo ossessivo-compulsivo e depressione maggiore; la scheda tecnica copre anche panico e ansia sociale.
  • Paxil Cr (Paroxetina): compresse a rilascio prolungato da 12,5, 25 e 37,5 mg, per disturbo di panico, ansia sociale, disturbo ossessivo-compulsivo e depressione maggiore.
  • Effexor Xr (Venlafaxina): capsule a rilascio prolungato di venlafaxina da 75 e 150 mg, per ansia generalizzata e depressione maggiore. Nella stessa sezione ci sono Effexor (Venlafaxina), da 37,5 e 75 mg, e Venlor (Venlafaxina), da 75 mg.
  • Cymbalta (Duloxetina): capsule di duloxetina da 20, 30, 40 e 60 mg, per ansia generalizzata, depressione maggiore e dolore neuropatico diabetico.
  • Buspar (Buspirone): compresse di buspirone da 5 e 10 mg, per il disturbo d’ansia generalizzato.
  • Atarax (Idrossizina): compresse rivestite di idrossizina da 10 e 25 mg, per i sintomi d’ansia negli adulti e per periodi brevi, oltre che per prurito e orticaria.
  • Sinequan (Doxepina): capsule di doxepina da 10, 25 e 75 mg, un antidepressivo triciclico per la depressione maggiore. Figura anche nella pagina dell’ansia, ma questo non è l’uso indicato nella sua scheda tecnica: l’effetto non è garantito e le fonti ufficiali non raccomandano questo impiego. Dà sonnolenza e richiede cautela in chi ha problemi di cuore.

Qualunque sia il farmaco scelto con il medico, lo prenda ogni giorno alla stessa ora, gli dia le settimane che servono prima di giudicarlo, non salti i controlli e non lo sospenda da solo.

Fonti